Vì sao không được coi tất cả F0 là bệnh nhân?

25/07/2021

Trần Tuấn

25-7-2021

F0 là thuật ngữ trên truyền thông nước Việt chỉ trường hợp người được lấy mẫu xét nghiệm cho kết quả dương tính với kháng nguyên virus SARS-COV-2. Trong các hướng dẫn phòng chống dịch COVID-19 của Bộ Y tế từ năm ngoái tới gần đây nhất ngày 14/7/2021, đều thể hiện khá thống nhất, F0 đồng nghĩa là “ca bệnh COVID-19” (tham khảo 1, 2, 3, 4).

Bài viết trước tôi đăng trên tường nhà ngày 22/7/2021, ở phần kết bài có nêu câu hỏi nhấn mạnh: Sự nguy hiểm của lối tư duy xem có “kết quả xét nghiệm dương tính” là đủ “định nghĩa bệnh nhân”, sẽ để lại hậu quả gì trong phòng chống dịch bệnh nói riêng và công tác khám chữa bệnh nói chung? “LỢI AI”, và “HẠI AI”?. Sau 3 ngày, có tới hơn 200 ý kiến bình luận, nhưng chưa có ai đề cập nhắm đích làm sáng tỏ câu hỏi này.

Bài viết này tôi nêu 3 lý do chính làm cơ sở để hiểu căn bản “không được coi tất cả những người có kết quả xét nghiệm dương tính với kháng nguyên SARS-COV-2 là bệnh nhân”! Còn các nội dung “tại sao lại xẩy ra tình trạng ấy? Hậu quả gì để lại? Được gì mất gì khi cứ có xét nghiệm dương tính là đưa vào bệnh viện điều trị?”, cũng như “khuyến cáo hành động” can thiệp nào đưa ra để “không để tình trạng lặp lại”, xin bạn đọc chờ bài khi khác. Bởi vấn đề phức tạp, và Facebook chưa phải là môi trường phù hợp cho thể hiện được hết như một bài phản biện khoa học chuyên ngành. Mong tất cả thông cảm!

LÝ DO THỨ NHẤT: XÉT NGHIỆM DƯƠNG TÍNH KHÔNG ĐỒNG NGHĨA VỚI BỆNH!

Điều này có có sở khoa học của nó. Kết quả xét nghiệm dương tính với vi rút SARS-COVI-2 (tất nhiên phải là dương tính đúng), chỉ nói lên tình trạng đang có virus này trong người, tức tình trạng nhiễm trùng! Nhiễm trùng có thể dẫn đến bệnh, có thể không. Những trường hợp không có biểu hiện lâm sàng, y văn Việt nam gọi là “người lành mang trùng”.

Bất kể bệnh nhiễm trùng nào mà khoa học y học đã biết, đều tồn tại một tỷ lệ “người lành mang trùng” nhất định, đủ lớn trong cộng đồng để duy trì sự tồn tại của bệnh trên thế gian này, trừ phi có can thiệp vaccine đặc hiệu giúp “thanh toán” bệnh, tức tạo miễn dịch cộng đồng tới mức “mơ ước” 100%!

Bởi thế, còn chưa thanh toán được bệnh, thì còn tỷ lệ “người lành mang trùng” tồn tại trong cộng đồng. Những bệnh lây truyền qua đường hô hấp “nhanh, nguy hiểm” đã biết như sởi, lao, bạch hầu, ho gà… đều thế hết!

Với COVID-19, tỷ lệ “người lành mang trùng” từ tối thiểu 33% tới 75% theo kết quả tổng kết từ 61 nghiên cứu trên khắp thế giới tính đến cuối năm 2020 (tham khảo 5). Ở Việt Nam, tin đăng trên trang chính thống của Bộ Y tế gần đây nhất 20/7/2021 cho thấy “Hiện tại, số F0 không có triệu chứng nhiều gấp 4 lần số ca có triệu chứng” (tham khảo 6).

LÝ DO THỨ HAI: KẾT QUẢ DƯƠNG TÍNH VỚI XÉT NGHIỆM CHẨN ĐOÁN KHÁNG NGUYÊN SARS-COVI-2 TRONG ĐIỀU TRA CỘNG ĐỒNG, CHƯA CHẮC ĐÃ KHẲNG ĐỊNH ĐANG MANG VIRUS TRONG NGƯỜI!

Kết quả “xét nghiệm dương tính với vi rút SARS-COV-2” các tỉnh công bố qua các điều tra cộng đồng chưa chắc đã “đúng là người đó đang có nhiễm vi rút SARS-COV-2”, nếu không được phân tích nhận định trên sơ sở khoa học khách quan. Đây là vấn đề liên quan tới việc hiểu giá trị chẩn đoán đúng của một test qua mối quan hệ qua lại giữa chỉ số “độ nhạy- sensitivity”, “độ đặc hiệu- specificity” của test, với mức độ lưu hành dịch tễ của bệnh trên cộng đồng mà ta thực hiện test, để rồi nhận định và diễn giải kết quả xét nghiệm cho đúng!

Tức là, các chỉ số “độ nhạy, độ đặc hiệu” này phải được hiêu chỉnh theo mức độ lưu hành của bệnh đó ở khu dân đang tìm hiểu về dịch bệnh, thể hiện qua giá trị “chẩn đoán dương tính đúng trên cộng đồng” hay “Positive Predictive Value, PPV” cho test xét nghiệm đã làm, còn được gọi tắt là “độ đúng” của test trên thực tế (tham khảo 7).

Một test chẩn đoán SARS-COV-2 có độ đặc hiệu 98%, triển khai ở cộng đồng mà tỷ lệ lưu hành dịch bệnh là 10%, thì trong 100 kết quả xét nghiệm dương tính làm ra, sẽ có 20 kết quả thực chất là “dương tính giả” (tham khảo 7)!

Cũng bộ test đó, nếu làm ở cộng đồng có mức độ lưu hành dịch thấp hơn nữa (chẳng hạn chỉ 1%), thì tỷ lệ dương tính giả còn cao hơn, tới 70% (tức là, trong 100 trường hợp xét nghiệm kết quả dương tính, chỉ thực chất có 30 trường hợp là đúng có mang virus SARS-COVI-2 trong người) (tham khảo 7).

Đây là vấn đề cơ bản của khoa học xét nghiệm Sinh-Y học ứng dụng trong chẩn đoán cộng đồng nhìn từ góc độ dịch tễ học, không dễ hiểu với cả người trong ngành y hoặc thậm chí người chuyên làm xét nghiệm chẩn đoán lâm sàng nhưng chưa đủ kiến thức chuyên môn về dịch tễ học và điều tra cộng đồng.

Chính vì thế, ngay khi có bộ kít xét nghiệm chẩn đoán vi rút SARS-COV-2 đưa ra trên thị trường, tháng 3/2020, Cục Quản lý Dược Phẩm và Thực Phẩm FDA (Bộ Y tế và Nhân sinh, Mỹ ) đã phải có thư “nhắc nhở” trên toàn hệ thống nhân viên hệ thống xét nghiệm và y tế về chú ý đến vấn đề dương tính giả, hay “giá trị chẩn đoán dương tính đúng” thực của tét xét nghiệm chẩn đoán khi triển khai ở cộng đồng cụ thể, bên cạnh các yêu cầu kỹ thuật cụ thể đặc thù khác cho mỗi test, để diễn giải kết quả “xét nghiệm dương tính” cho ít sai lầm nhất (tham khảo 7).

Còn ở Việt nam, đó cũng là cội nguồn tại sao, ông “cựu chủ tịch Hà Nội” Nguyễn Đức Chung đã “rối đầu” trước tình trạng “kết quả báo cáo dương tính” CDC Hà Nội làm, rồi sau đó kiểm tra lại “âm tính”, bởi viện trung ương hoặc bởi chính CDC Hà Nội!

Ông “kiên quyết tìm cho ra”, nên đã ra lệnh dùng tới hai loại xét nghiệm đồng thời “sàng lọc”, tức tìm cả kháng thể và kháng nguyên SARS-COVI-2 trong đợt dịch năm ngoái ở Hà Nội! Mà tới nay, tôi tin, khi đang trong “lao tù”, ông hẳn vẫn “rối trí” với câu chuyện xét nghiệm SARS-COV-2 cho Hà Nội năm ngoái!

Tôi không tin có chuyên gia dich tễ học thực thụ bên ông, để giải thích được cho ông hiểu, khi dịch bệnh còn ở mức rất thấp lúc đó, chẳng hạn tỷ lệ nhiễm chỉ khoảng 0,1% trong dân chúng (tức 1.000 người mới có 1 người mang virus), thì chỉ số “chẩn đoán dương tính đúng- PPV” cho xét nghiệm chẩn đoán đó chỉ là 4%, có nghĩa là, 96 trong tổng số 100 kết quả xét nghiệm đọc dương tính, thực chất là “dương tính giả” (tham khảo 7)!

Phải “rất cẩn thận, cho kiểm tra lại” từng trường hợp là vì thế. Phải có “phòng xét nghiệm quy chuẩn” là vì thế!

Viết đến đây, cũng cần nhắc lại, Bộ Y tế đã rất đúng, khi thời gian đầu vụ dịch, bắt tất cả các CDC tỉnh không được công bố “ca dương tính SARS-COVI-2”, nếu chưa được kiểm chứng lại bởi “chuẩn vàng” từ viện trung ương!

Những chuyện tranh cãi “dương rồi lại âm”, “âm rồi lại dương”, khi bộ Y tế phải “mở cửa” cho các tỉnh được phép tự khẳng định kết quả xét nghiệm cứ loạn cả lên trên truyền thông, gốc gác là ở đó. Họ có biết đâu rằng, muốn giải thích đúng tình trạng nhiễm trùng ở cộng đồng, phải có kiến thức dịch tễ học cơ bản, chuẩn mực, để đảm bảo đánh giá được hệ thống xét nghiệm thực sự vận hành theo đúng quy chuẩn, trước khi kết luận kết quả!

Lối làm “đánh nhanh, thắng nhanh” hay “đi tắt, đón đầu”, đặc biệt tính “thương mại hóa” y tế dự phòng, chắc chắn là cản trở lớn cho việc nhận định đúng kết quả xét nghiệm trên mỗi khách hàng và tình hình dịch bệnh trên thực tế!

Bởi thế, không bao giờ thừa, khi nhắc việc “khẳng định kết quả test” trong điều tra cộng đồng phải được làm thận trọng trong sự để tư duy dịch tễ học dẫn đường!

Than ôi, nếu khoa học luôn được dẫn đường cho những chính sách can thiệp cộng đồng, nếu những nhà dịch tễ học thực thụ “tư vấn khoa học vì dân” cho phòng chống dịch (chứ không cho mục tiêu nào khác), thì chúng ta đâu phải chứng kiến những quyết định chống dịch cùng phát ngôn “dở khóc dở cười” của lãnh đạo hệ thống như xẩy ra với vụ dịch sởi ở Bệnh viện Nhi trung ương năm 2014, hay câu chuyện “sán lợn” ở trường mầm non Bắc Ninh quý I-II năm 2019 vừa qua (tham khảo 8)!

Thậm chí cả với những “tuyên bố hùng hồn” phòng chống dịch COVID-19 trong thời gian qua của mấy “nhà khoa học”, rằng Việt nam đã thành công “nghiên cứu và sản xuất ra xét nghiệm chẩn đoán nhanh chính xác nhất”, tốc chiến tốc thắng quyết tâm làm đủ cỡ mẫu lên tới hơn 10.000 người chỉ trong vòng chưa đầy hai tháng để phục vụ “nghiên cứu chế tạo vắc xin có hiệu lực miễn dịch cao nhất” hay quyết tâm “xét nghiệm toàn bộ” tìm cho “ra hết” các trường hợp “dương tính” nhanh nhất ở các khu vực phong tỏa của thành phố Hồ Chí Minh nhằm “trói chặt không cho SARS-COV-2 chạy thoát”…

LÝ DO THỨ BA: MẮC BỆNH, KHÔNG NHẤT THIẾT PHẢI VÀO BỆNH VIỆN!

“Biết rồi! Khổ lắm! Nói mãi!”!

Nhưng khổ vẫn phải nói với COVID-19 ở Việt nam, khi thực tế F0, thậm chí trước đây còn cả F1, tất tật bắt buộc đưa vào cách ly trong bệnh viện và tuyên bố được “điều trị” khỏi, bất kể không có biểu hiện lâm sàng bệnh!

Với COVID-19, trang thông tin của WHO viết: “Among those who develop symptoms, most (about 80%) recover from the disease without needing hospital treatment. About 15% become seriously ill and require oxygen and 5% become critically ill and need intensive“- “Trong số những người (nhiễm virus SARS-COV2) phát triển triệu chứng (bệnh), hầu hết (khoảng 80%) hoàn toàn hồi phục không cần đến điều trị (ở) bệnh viện! Khoảng 15% phát triển bệnh nặng cần đến (liệu pháp thở ) ô-xy, và 5% trở nên nguy kịch, cần tới chăm sóc hồi sức cấp cứu” (tham khảo 9).

Đó là lý do tại sao trường hợp chắc chắn mắc bệnh COVID-19 (xét nghiệm dương tính + triệu chứng lâm sàng điển hình) các nước vẫn khuyên bệnh nhân ở nhà, thực hiện tự điều trị, chừng nào đủ nặng mới chấp nhận chuyển vào bệnh viện!

LỜI KẾT

Bài đã dài, không dám phiền bạn đọc thêm. Ba lý do trên tôi tin giải thích được cơ bản tại sao không coi tất cả cá “F0” là bệnh nhân và đưa hết vào cách li trong bệnh viện để tính “điều trị khỏi”.

Chỉ lưu ý thêm: Ý nghĩa “được nhất” của kết quả xét nghiệm dương tính vừa qua, tức con số “F0” diễn biến theo thời gian, là cho thấy “chiều hướng” tổng thể dịch đang lưu hành trong cộng đồng tăng giảm thế nào. Còn thưc tế, dù có xét nghiệm hay không, xét nghiệm âm tính hay dương tính, kể cả tiêm vaccine 1 hay 2 liều, tất cả đều phải thực hiện đeo khẩu trang thường xuyên, giãn cách xã hội triệt để, nếu phải giao tiếp xã hội, thực hiện đúng khoảng cách trên 2m và nên thực hiện ở nơi thống thoáng ngoài trời, giữ gìn vệ sinh răng miệng bằng các loại nước có tinh dầu hương nhu, bạc hà, xả… ăn uống điều độ tập luyện vận động và tránh “lo lắng” thêm “rối nhiễu tâm trí”, kiên trì đợi đến lượt tiêm vaccine.

Không ai dự phòng cho ta tốt hơn chính ta! Nhân đây, nói luôn, gọi F0, F1, F2… không phải là “từ chuyên ngành” của bên khoa học dịch tễ học như một số bạn băn khoăn. Những F ấy, tôi dám chắc đến từ bên chăn nuôi (gà, lợn F1, F2…)! Nay vận sang phòng chống dịch bệnh truyền nhiễm ở người, phải chăng là dấu hiệu “đổi mới y học dự phòng” theo hướng thương mại hóa?

Nếu quả thế, chao ôi, buồn lắm! Nhìn người dân bị phân loại theo hệ thống F, khiến tôi không thể nào quên được nỗi buồn gợi lên từ những tác phẩm của các nhà văn quá cố Nguyễn Xuân Khánh hay George Orwell!

Nếu viết nữa, tôi sẽ viết để đòi trở lại những thuật ngữ “khoa học nhân bản” xưa kia, như, người trong vùng dịch, người tiếp xúc với mầm bệnh, người có nguy cơ cao lây nhiễm, người lành mang trùng, người đang ủ bệnh, người bệnh, người đã có miễn dịch với bệnh. Bởi tôi, và tin nhiều bạn cũng thế, không bao giờ chịu mang danh theo “hệ thống phân loại F”!

_____

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

1. Bộ Y tế hướng dẫn quản lý điều trị F0 tại nhà, giảm thời gian cách ly chuyên gia nhập cảnh và F1 xuống 14 ngày: https://ncov.moh.gov.vn/web/guest/-/6847912-314

2. Công văn 5599 BYT-MT-2021 ngày 14/7/2021: https://thuvienphapluat.vn/cong-van/The-thao-Y-te/Cong-van-5599-BYT-MT-2021-giam-thoi-gian-cach-ly-thi-diem-cach-ly-y-te-F1-tai-nha-481091.aspx

3. Quyết định số 5188/QĐ-BYT ngày 14/12/2020 của Bộ Y tế về việc ban hành Hướng dẫn phòng và kiểm soát lây nhiễm SARS-CoV-2 trong cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: http://trungtamytehocmon.medinet.gov.vn/chuyen-muc/quyet-dinh-so-5188qd-byt-ngay-14122020-cua-bo-y-te-ve-viec-ban-hanh-huong-dan-p-c13666-47495.aspx

4. Quyết định 1551/QĐ-BYT ngày 05/4/2020 về việc “ban hành hướng dẫn tổ chức cách ly y tế tại cơ sở khám chữa bệnh trong phòng chống dịch COVID-19”

5. Daniel P. Oran, AM and Eric J. Topol, MD (2021). The Proportion of SARS-CoV-2 Infections That Are Asymptomatic: A Systematic Review. Ann Intern Med. 2021 Jan 22 : M20-6976.Published online 2021 Jan 22: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7839426/

6. Nguyễn Văn Tiến (2021). Những lợi ích khi F0 cách ly tại nhà. Báo Sức Khỏe & Đời Sống, Bộ Y tế: https://suckhoedoisong.vn/nhung-loi-ich-khi-f0-cach-ly-tai-nha-n197773.html?zarsrc=30&utm_source=zalo&utm_medium=zalo&utm_campaign=zalo&fbclid=IwAR0YghrhQc4xNb5upxFKs0RlK3c7r_jtdTyveVKzIvPZigZ3uU6rhV41veI

7. Cục quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ ( FDA), Bộ Y tế và Nhân sinh Hoa Kỳ (2020): Thư gửi nhân viên y tế liên quan tới kết quả dương tính giả test chẩn đoán nhanh vi rút SARS-COVI-2: https://www.fda.gov/medical-devices/letters-health-care-providers/potential-false-positive-results-antigen-tests-rapid-detection-sars-cov-2-letter-clinical-laboratory

8. Trần Tuấn (2019). Thư gửi bà Bộ trưởng Bộ Y tế cùng các ông Cục trưởng, Viện trưởng ngành y tế dự phòng: https://www.facebook.com/trantuanrtccd/posts/10214799640679599

9. WHO. Coronavirus disease (COVID-19) (who.int)