Bài 4: Lỗi hệ thống trong sự cố ngày 29/5/2017

Bởi

 AdminTD

 - 

29/01/2019

• 12

LS Trần Hồng Phúc

29-1-2019

Tiếp theo bài 1: Viết cho những ngày chờ tuyên án đối với bác sĩ Hoàng Công Lương— Bài 2: Những chứng cứ “giả mạo” buộc tội Hoàng Công Lương — Bài 3: Các hợp đồng thầu và sự cố ngày 29/5/2017

Ngoài nguyên nhân gây tử vong người bệnh trong sự cố chạy thận nhân tạo ngày 29/5/2017 tại BVĐK tỉnh Hòa Bình do tồn dư hóa chất sau sửa chữa hệ thống RO2 khiến nạn nhân ngộ độc florua trong máu, còn nhiều nguyên nhân khác liên quan xuất phát từ công tác quản lý Nhà nước trong lĩnh vực y tế. Tuy nhiên VKS cho rằng đó không phải là nguyên nhân mà là điều kiện làm phát sinh hậu quả vụ án. Chúng tôi không tranh luận quá nhiều đó là nguyên nhân hay điều kiện nhưng dưới góc độ khoa học hình sự, nguyên nhân và điều kiện phạm tội luôn gắn bó mật thiết với nhau, tác động đến nhau làm phát sinh tội phạm.

Trong bài viết này, tôi thấy cần đề cập vì mục tiêu lâu dài nhằm có được một môi trường khám chữa bệnh an toàn cho người dân. Việc cân nhắc xem xét để kiến nghị phòng ngừa sai phạm hoặc đánh giá, xác định trách nhiệm pháp lý của các cơ quan, tổ chức, cá nhân liên quan là thuộc thẩm quyền của HĐXX, tuy nhiên phải ưu tiên áp dụng nguyên tắc mọi người đều bình đẳng trước pháp luật, không có “vùng cấm” trong xét xử!

Những nguyên nhân và điều kiện phát sinh hậu quả trong vụ án này được cơ quan tiến hành tố tụng kết luận bổ sung trước khi chuyển hồ sơ vụ án cho Tòa án xét xử đều không liên quan, liên đới đến trách nhiệm của Hoàng Công Lương. Xin kiểm đếm cụ thể như sau:

– Tại trang 11 của KLĐT bổ sung (lần 2) số 48 ngày 11/9/2018, CQĐT kết luận: “… một trong những nguyên nhân chính gây hậu quả chết người khi chạy lọc thận cho bệnh nhân tại Đơn nguyên lọc máu – Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hòa Bình chính là tình trạng bố trí nhân lực không đầy đủ và cần thiết”.

– Tại trang 31 củaBản KLĐT vụ án hình sự đề nghị truy tố số 64/KLĐT-CSĐT-PC02 ngày 25/11/2018, CQĐT tiếp tục kết luận nguyên nhân “tình trạng bố trí nhân lực không đầy đủ và cần thiết để lọc thận đảm bảo an toàn cho bệnh nhân của Đơn nguyên lọc máu – Bệnh viện đa khoa tỉnh Hòa Bình, cũng là một yếu tố dẫn đến hậu quả sự cố nêu trên”.

Như vậy, về công tác tổ chức nhân sự thừa/thiếu tại đơn nguyên thận nhân tạo, hoàn toàn không thuộc thẩm quyền và liên quan đến trách nhiệm của Hoàng Công Lương đối với nguyên nhân bố trí nhân lực không đầy đủ và cần thiết tại đơn nguyên TNT Bệnh viện đa khoa tỉnh Hòa Bình.

– Tại Bản KLĐT vụ án hình sự đề nghị truy tố số 64/KLĐT-CSĐT-PC02 ngày 25/11/2018, CQĐT kết luận về nguyên nhân và điều kiện phạm tội: từ trang 16 – 21 của bản KLĐT thuộc hành vi thiếu trách nhiệm gây hậu quả nghiêm trọng của các bị cáo khác trong vụ án, chúng tôi xin không đề cập. Tuy nhiên, những sai phạm này của các bị cáo không liên quan đến chức năng, nhiệm vụ của bác sĩ điều trị của Hoàng Công Lương và Lương cũng không là nguyên nhân để các bị cáo khác có hành vi thiếu trách nhiệm trong vụ án.

Đặc biệt, tại KLĐT lần này, một trong các nguyên nhân nữa được kết luận là “đồng hồ đo độ dẫn điện có sai số lớn sẽ không báo chính xác nước RO đảm bảo an toàn cho sử dụng”. Vấn đề này, chúng tôi nhận thấy Kết luận giám định số 2730+2777/C54-P6 ngày 26/6/2017, Viện khoa học hình sự đã kết luận: “đồng hồ hiển thị độ dẫn điện trên hệ thống lọc RO2 có sai số quá lớn, không bảo đảm để sử dụng”(BL 528). Tại phiên tòa, không có giám định viên giám định máy móc thiết bị để làm rõ. Song trên thực tế, với nhiệm vụ chức năng của bác sĩ điều trị, Hoàng Công Lương không có trách nhiệm và không liên quan đến trách nhiệm bảo đảm sử dụng của đồng hồ đo độ dẫn điện. Hành vi ra y lệnh của BS Lương là trên cơ sở sau thăm khám, người bệnh đủ điều kiện chạy thận và đồng hồ báo chỉ số an toàn trong giới hạn cho phép. Do vậy, nếu nguyên nhân do sai số đồng hồ đo độ dẫn điện không bảo đảm thì càng chứng minh sự vô can của Hoàng Công Lương. Vấn đề này HĐXX cần đặc biệt lưu ý để xem xét, giải quyết vụ án bảo đảm khách quan, toàn diện.

Tuy nhiên, tại công văn số 95/CSĐT-PC45 ngày 09/01/2018 của CQĐT gửi Sở Y tế tỉnh Hòa Bình đã khẳng định: “Về kết quả giám định đối với các trang thiết bị, vật tư phục vụ chạy thận đều đảm bảo chất lượng theo hợp đồng và tiêu chuẩn kỹ thuật quy định” (BL 1502). Kết luận này của CQĐT đang mâu thuẫn với Kết luận giám định 2730+2777/C54-P6 ngày 26/6/2017 nêu trên của Viện KHHS vì không chỉ ra có chiếc đồng hồ đo độ dẫn điện bị sai số, mặc dù CQĐT đã biết dược bản kết luận giám điịnh trong đó xác định tình trạng của chiếc đồng hồ. Chúng tôi thấy rằng, tại phiên tòa những ngày qua không có giám định viên nên không có thông tin chính xác về hoạt động giám định chứng minh được đồng hồ sai số vì lý do gì, trách nhiệm thuộc về ai nên vấn đề này chưa được làm rõ, gây bất lợi cho tất cả các bị cáo nói chung, đặc biệt trong đó có Hoàng Công Lương – người hoàn toàn không liên quan đến nhiệm vụ về trang thiết bị.

Tại Cáo trạng số 01/CT-VKS-P2 ngày 05/12/2018 của VKSND tỉnh Hòa Bình còn kết luận những sơ hở, thiếu sót trong công tác quản lý Nhà nước đối với hoạt động lọc máu chu kỳ thận nhân tạo.

Theo đó, vi phạm của Bộ Y tế được kết luận như sau:

+ Bộ Y tế chưa ban hành hướng dẫn quy trình kỹ thuật thận nhân tạo đầy đủ để áp dụng trong thực tiễn, không có quy trình kiểm soát và bảo đảm chất lượng nước RO (chỉ đến ngày 13/4/2018 Bộ Y tế mới ban hành Quyết định 2482 hướng dẫn quy trình kỹ thuật thận nhân tạo với 52 quy trình kỹ thuật thận nhân tạo trong đó có 07 quy trình liên quan đến nước RO).

+ Bộ Y tế chưa có văn bản nào hướng dẫn hoặc quy định cụ thể về chủ thể nào đủ điều kiện, tiêu chuẩn để sửa chữa. Bảo dưỡng thay thế hệ thống nước RO dùng cho chạy thận nhân tạo.

Như vậy việc để Bùi Mạnh Quốc sửa chữa, bảo dưỡng nhiều năm ở BV ĐK Hòa Bình với bí quyết nghề nghiệp không cho Cty Thiên Sơn biết theo công thức có được từ Cty Minh Hoàng trong việc tạo ra hỗn hợp acid HF+HCL+Citric chính là do không có quy định về chủ thể sửa chữa, điều kiện để được thực hiện dịch vụ sửa chữa hệ thống RO. Do đó, không thể buộc Hoàng Công Lương phải đóng vai là cánh cửa chốt chặn cuối cùng khi mà việc sử dụng hỗn hợp axit không được phép dùng trong y tế còn là bí mật kinh doanh, ngay Cty Thiên Sơn cũng không biết thì làm sao đòi hỏi Hoàng Công Lương phải biết để mà chốt chặn nguồn nước nguy hiểm có hóa chất không được phép dùng trong khử khuẩn y tế.

+ Bộ Y tế thiếu quy định cần thiết để quản lý đầy đủ, chặt chẽ hoạt động liên kết đặt máy chạy thận nhân tạo giữa Bệnh viện và Nhà sản xuất, cung ứng cũng như việc thành lập, tổ chức và hoạt động của các đơn vị thực hiện chức năng chữa bệnh suy thận bằng kỹ thuật thận nhân tạo.

Thiết nghĩ, hoạt động tự chủ của cơ sở y tế công được liên doanh liên kếttheo quy định tại Thông tư 15, chuyển giao công nghệ cho Bệnh viện tuyến trên cho tuyến dưới theo đề án 1816…đều là chủ trương triển khai của Bộ y tế, nếu có khiếm khuyết gì thì đó trước tiên là trách nhiệm của Bộ Y tế – cơ quan quản lý Nhà nước trong lĩnh vực y tế, chưa thể coi đó là trách nhiệm của cơ sở y tế công lập hay nhà thầu hợp tác khi họ thực hiện các chủ trương, đường lối đã có.

+ Bộ Y tế có dấu hiệu buông lỏng quản lý Nhà nước về kiểm soát chất lượng nước dùng để lọc máu nhân tạo nhằm bảo đảm an toàn cho người bệnh. Đây được xác định là thiếu sót, sơ hở nghiêm trọng, là điều kiện góp phần dẫn đến sự cố y khoa đặc biệt nghiêm trọng ngày 29/5/2017 tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hòa Bình.

Tham gia tố tụng trong vụ án, chúng tôi nhận thấy việc thực hiện đề án 1816 Bệnh viện tuyến trên chuyển giao công nghệ kỹ thuật thận nhân tạo cho bệnh viện cấp dưới nhưng không chuyển giao về quy trình vận hành, sửa chữa, bão duwnxg hệ thóng RO, không chuyển giao quy trình kiểm soát chất lượng nước RO thì không thể đảm bảo an toàn cho dịch vụ kỹ thuật thận nhân tạo được. Thực tế chứng minh, cho đến tháng 4/2018 (sau 11 tháng xảy ra sự cố này) thì Bộ Y tế mới ban hành đầy đủ 52 quy trình kỹ thuật thận nhân tạo, trong đó lần đầu tiền cho ra đời 07 quy trình về quản lý chất lượng nước RO. Đây rõ ràng không phải là câu chuyện trách nhiệm của Hoàng Công Lương hay bất kỳ bị cáo nào trong vụ án.

Ngoài ra, đối với Bộ Y tế, Sở Y tế tỉnh Hòa Bình và Bệnh viện đa khoa tỉnh Hòa Bình thì cơ quan truy tố đều kết luận là các cơ quan này chưa có hoạt động kiểm tra, thanh tra thường xuyên, chuyên sâu về hoạt động lọc máu chu kỳ tại Đơn nguyên lọc máu của BVĐK tỉnh Hòa Bình, nên VKS kiến nghị khắc phục sở hở, thiếu sót trong công tác quản lý Nhà nước.

Tại phiên tòa chiều ngày 14/01/2019, BC Trương Quý Dương khai hàng năm Sở Y tế kiểm tra toàn diện, kết quả thanh tra kiểm tra nếu có khuyến cáo chuyên môn, vấn đề đảm bảo an toàn cho người bệnh là phải khắc phục ngay. Tuy nhiên, kết quả thanh tra, kiểm tra không khuyến cáo hay chỉ ra vấn đề gì về chuyên môn, nghiệp vụ nói chung cũng như kỹ thuật TNT nói riêng.

Tại phiên tòa chiều ngày 16/01/2019, Đại diện Sở Y tế đã khẳng định hàng năm 02 lần kiểm tra định kỳ, kiểm tra đột xuất và riêng năm 2014 có thực hiện thanh tra hoạt động kỹ thuật thận nhân tạo tại BVĐK tỉnh Hòa Bình. Tuy nhiên, đối chiếu trong kết luận thanh tra này, không thấy Sở Y tế chỉ ra những thiếu sót, sai phạm gì. Do đó, việc để cho BVĐK tỉnh Hòa Bình hoạt động thiếu nguồn nhân lực cần thiết cho hoạt động lọc máu là các kỹ sư/kỹ thuật viên lâm sàng trong đơn nguyên TNT có phần trách nhiệm quản lý nhà nước của cơ quan cấp Sở trên địa bàn tỉnh.

Quan điểm của luật sư chúng tôi cho rằng việc buông lỏng quản lý Nhà nước, dẫn đến hệ lụy sơ hở, thiếu sót trong công vụ thuộc chức năng, nhiệm vụ quản lý Nhà nước của mỗi cơ quan trên đã góp phần dẫn đến sự cố y khoa. Nếu không xem xét toàn diện, công tâm, khách quan về trách nhiệm của những người thi hành công vụ quản lý Nhà nước ngay trong vụ án, thì bắt buộc phải xem xét nhân văn về trách nhiệm cho các bị cáo trong vụ án này bởi lỗi của họ phát sinh do điều kiện quản lý Nhà nước có phần “vô trách nhiệm”. Vấn đề quản lý Nhà nước cũng cần được xem xét cá thể trách nhiệm cá nhân thực thi công tác quản lý liên quan đến ban hành chính sách, quy định, quy trình an toàn cho dịch vụ lọc thận nhân tạo, an toàn cho người lọc máu; liên quan đến công tác thanh kiểm tra cơ sở khám chữa bệnh… Quy định trách nhiệm quản lý Nhà nước thuộc cơ quan, tổ chức nhưng thực hiện quản lý Nhà nước ra sao lại là trách nhiệm cá nhân công chức/viên chức trong cơ quan quản lý Nhà nước được giao nhiệm vụ. Nếu HĐXX chỉ dừng lại ở kiến nghị phòng ngừa sai phạm là chưa công bằng với các bị cáo trong vụ án, trái với nguyên tắc cơ bản quy định tại Điều 9 BLTTHS 2015 về “bảo đảm quyền bình đẳng trước pháp luật” cũng như nguyên tắc xử lý tội phạm quy định tại Điều 3 BLHS 1999.

Trong vụ án này, còn một vấn đề cần làm rõ khi xét xử các bị cáo – đó là việc chuyển giao công nghệ kỹ thuật thận nhân tạo của Bệnh viện Bạch Mai cho BVĐK tỉnh Hòa Bình có những thiếu khuyết dẫn đến hoạt động của đơn nguyên TNT không đáp ứng được điều kiện nguồn nhân lực.

Mặc dù các CQĐT và truy tố không chỉ ra lỗi thiếu khuyết của đơn vị chuyển giao công nghệ cho BVĐK tỉnh Hòa Bình tại Kết luận điều tra hay Cáo trạng. Tuy nhiên, qua phiên tòa, tại phần xét hỏi của HĐXX đã làm rõ có một phần trách nhiệm của Bệnh viện Bạch Mai – đơn vị chuyển giao công nghệ kỹ thuật TNT cho BVĐK tỉnh Hòa Bình. Cụ thể:

Chiều 14/1/2019, HĐXX có thẩm vấn đối với bị cáo lãnh đạo BVĐK tỉnh Hòa Bình thì kết quả thẩm vấn xác định việc chuyển giao theo 05 Hợp đồng giao kết giữa 02 bên vào tháng 3/2010 và thanh lý vào tháng 6/2010. Trong các HĐ chuyển giao chỉ thể hiện chuyển giao 05 kỹ thuật, không có chuyển giao về các nội dung khác như quy trình liên quan đến vận hành, sửa chữa hệ thống RO; Quy trình quản lý chất lượng nước RO sau sửa chữa…

Như vậy, ngay từ khâu chuyển giao công nghệ kỹ thuật thận nhân tạo của BV Bạch Mai là bệnh viện tuyến trên cho BVĐK tỉnh Hòa Bình đã có thiếu sót khi không chỉ ra, khuyến cáo những điều kiện cần thiết về nguồn nhân lực để phục vụ hoạt động lọc máu chu kỳ cho bệnh viện tuyến dưới. Do đó, khi tập huấn cả 05 kỹ thuật TNT chuyển giao không có thành phần nào là kỹ sư/kỹ thuật viên lọc máu; đối tượng tập huấn chuyển giao chỉ có bác sĩ, điều dưỡng. Điều đó, đồng nghĩa với việc BV Bạch Mai chuyển giao công nghệ không đáp ứng đầy đủ yêu cầu, điều kiện hoạt động an toàn của Khoa lọc máu tại Quy chế Bệnh viện 1997.

Việc này thực hiện theo đề án 1816 chỉ là chuyển giao khung chương trình chuyển giao kỹ thuật TNT, không có chuyển giao hướng dẫn những vấn đề về quy trình sửa chữa bảo dưỡng trang thiết bị, quy trình quản lý chất lượng nước RO dùng cho lọc máu là nhưng điều kiện để bảo đảm hoạt động an toàn cho lọc máu. Đây là nguyên nhân cần được HĐXX xem xét về tính lỗi, tính không phù hợp của Đề án 1816 dẫn đến việc không bảo đảm an toàn cho người bệnh lọc máu. Vấn đề này chưa được đánh giá, xem xét trong suốt quả trình giải quyết vụ án từ khi khởi tố vụ án cho đến phiên tòa này HĐXX mới có các câu hỏi hết sức trọng tâm liên quan đến việc chuyển giao công nghệ từ Bệnh viện Bạch Mai được HĐXX nêu ra nên cần được đánh giá và cân nhắc.

Những vấn đề rất lớn lao trên đây đâu có liên quan, liên đới gì đến chức năng, nhiệm của của bác sĩ điều trị Hoàng Công Lương cơ chứ?

Sau sự cố này, chúng ta không thể quan liêu, không nên né tránh, không thể không xem xét lỗi hệ thống trong công tác quản lý Nhà nước nếu còn muốn hướng đến mục tiêu phục vụ an toàn cho người bệnh. Cần coi đó là bài học kinh nghiệm sâu sắc trong hoạt động ngành y – nơi mà chúng ta đặt trọn niềm tin khi ốm đau, bệnh tật…

(Bài năm: những ám ảnh phía sau lời luận tội)