Bệnh nhân 91-Covid-19: Mối lương duyên tiền định!

22/05/2020

Nguyen Dinh Nguyen

21-5-2020

Một bệnh nhân Covid-19 cũng chỉ là một trong hơn 5 triệu ca mắc trên toàn thế giới tính tới thời điểm hiện tại, và cũng có thể tìm ở đâu đó một bệnh nhân như thế trên 213 quốc gia và lãnh thổ hiện nay đang có dịch Covid-19 hoành hành.

Thế nhưng anh là người đặc biệt- “Bệnh nhân mã số 91” (của Việt Nam)- một nam phi công 43 tuổi quốc tịch Anh đang làm việc cho hãng hàng không Vietnam Airlines. Anh trở thành một bệnh nhân (có lẽ là duy nhất) nổi tiếng thế giới (một cách bất đắc dĩ).

Cũng là một “bệnh nhân F0” như nhau, nhưng anh lại được ưu ái hơn rất rất nhiều so với em “bệnh nhân 17”- em bị bão mạng nêu đích danh và đánh cho tơi bời vì “tội” làm cho ngài PTT phải “ôm hận phút 89”! Bệnh nhân 17 lây sang cho 3 người khác và sau khi em khỏi bệnh xuất viện, truyền thông vẫn còn “níu” em chưa “trả nợ” vì tội khai báo thông tin không thành thật và có thể phải ôm chiếu hầu tòa [1]. Trong khi đó, BN91 là “đồng tác giả” với BN158 của cụm lây nhiễm ở quán nhậu Buddha làm 18 thực khách khác lây bệnh [2]. Bệnh nhân 91 được chẩn đoán ngày 18/3/2020 [3].

Vậy thì cũng không có gì để đáng nói. Nhưng riêng BN91, theo thời gian anh đã trở thành “từ khóa hot nhất” trong tổng số trên dưới 300 bệnh nhân được xác định dương tính ở Việt Nam. Anh ghi hàng loạt kỷ lục về bệnh nhân Covid-19 ở Việt Nam: là bệnh nhân nặng nhất, có diễn tiến bệnh lý phức tạp nhất, cần sự chăm sóc đặc biệt nhất, chữa trị lâu dài nhất, và hẳn nhiên là chi phí điều tốn kém nhất.

Tuy vậy, dù đã qua 2 tháng điều trị, tính mạng của anh vẫn chưa có dấu hiệu gì khả quan, vì vẫn còn được phải sống bằng máy trợ sinh. Ước tính chi phí điều trị cho BN91 cho tới nay vào khoảng 4-5 tỷ (khoảng 200 nghìn đô-la Mỹ) và hiện tại đều do bệnh viện Nhiệt đới TPHCM chi trả [3]. Sự kiên trì và tốn kém về nhân tài vật lực của ngành Y tế Việt Nam cho BN91 này (riêng anh có một đội ngũ “3 ca, 4 kíp”, cả thảy 8 bác sĩ từ 2 bệnh viện và 16 điều dưỡng viên-y tá) [4] , chưa kể một đội ngũ chuyên gia tư vấn chuyên môn trên khắp cả nước túc trực, đã làm anh thành người nổi tiếng bất đắc dĩ. Anh đã xuất hiện trên các trang tin quốc tế [5-9].

Hiện nay, BN91 vẫn còn phải duy trì sự sống bằng máy tim phổi nhân tạo (ECMO, ExtraCoporeal Membrane Oxygenation). Có nghĩa là, thay vì tim bơm máu lên phổi để lấy oxy mà phổi đem vào, rồi trả khí CO2 để phổi đẩy ra bên ngoài, bây giờ hai chức năng đó đều do cái máy ECMO đảm nhiệm. Lý do ở BN91, Covid-19 đã gây biến chứng Hội chứng Suy chức năng Phổi Nguy kịch Cấp tính (Acute Respiratory Distress Syndrome)/ và Viêm phổi nặng nề làm thương tổn 90% phổi, không còn khả năng của một cơ quan sinh tồn nữa.

Hay nói một cách khác, nếu không có ECMO, BN91 đã ghi danh đầu tiên vào danh sách tử vong Covid-19 ở Việt Nam. Chính vì thế mà Bộ Y tế Việt Nam đã họp với các chuyên gia đầu ngành đã “chỉ định ghép phổi” để cứu bệnh nhân này” [10] dựa trên tiêu chí điều trị “còn nước còn tát”, và bằng mọi giá không để bệnh nhân tử vong [11], Và trên New York Times đã chạy một tít đề “Việt Nam quyết tâm cứu sống bệnh nhân Phi công người Anh để không phải trở thành ca tử vong đầu tiên vì Covid-19” [6] được bản tin VNExpress trích phụ họa [12]. Và như thế không thể hiểu khác hơn được, là việc chỉ định ghép phổi cho BN91 này nhằm để có “bảng điểm sạch sẽ”- không có bệnh nhân Covid-19 nào tử vong ở Việt Nam!

Có nhiều điểm phải bàn về việc ghép phổi cho bệnh nhân 91 này sẽ đề cập trong bài sau. Hôm nay chỉ để trả lời cho một câu hỏi tiên quyết là: Covid-19 có phải là nguyên nhân tử vong hay phải được liệt kê vào mục nguyên nhân chính gây tử vong cho BN91 hay không, kể cả ở một tình huống tốt đẹp mỹ mãn nhất là việc ghép phổi thành công, bệnh nhân hồi phục, ổn định, rồi xuất viện, rồi sau này tử vong?

Để lý giải cho điều này, cần lược trình lại diễn tiến của “Bệnh nhân 91”.

Trước khi phát bệnh, BN91 vốn là một phi công đang biên chế, có nghĩa là người có sức khỏe thuộc nhóm elite (tối ưu). Anh còn trẻ mới 43 tuổi, không hề có một bệnh nội khoa hay mãn tính gì, ngoài thể trạng anh xếp loại bắt đầu béo phì, nhưng mới chớm. Anh cao 1.81m nặng 100kg, nên chỉ số trọng lượng BMI là 30.5 (từ 30 đến 34.9 thì được gọi là béo phì mức độ 1). Với chỉ số BMI này, anh nằm trong con số 11% dân số thế giới [13]. Hay nói cách khác, với mức độ béo phì này của anh vẫn không phải là điều đáng ngại lắm, và cũng có lẽ chẳng ai mấy quan tâm.

Ngày 17/3/2020, thấy trong người mệt mỏi nên anh đến bệnh viện khám. Anh được cho làm xét nghiệm sau khi nhận thấy có một tiền sử nguy cơ cao bị Covid-19, kết quả dương tính lần một vào ngày 18/3/20 và tái xác nhận dương tính vào ngày 20/3/20. Bệnh nhân được nhập viện Nhiệt đới TPHCM điều trị. Tại thời điểm nhập viện X-quang phổi cho thấy có tổn thương nhu mô ở phổi phải [11].

Về mặt lý thuyết, nếu BN91 ở Úc chẳng hạn, anh đã được cho điều trị cách ly tại nhà và theo dõi bởi nhân viên y tế do đặc điểm tuổi tác, thể lực và tiền sử sức khỏe nêu trên. Thế nhưng, thực tế lâm sàng thì không vậy. Chỉ sau 5 ngày nhập viện, diễn tiến của anh đã xấu dần và đã cần có oxy trợ giúp qua ống nhỏ, rồi tới thở qua mặt nạ. Sau 3 tuần nhập viện, ngày 5/4/20 bệnh nhân đã phải cần thở máy, và chỉ 1 ngày sau đó, 6/4/20 phổi của BN91 đã hoàn toàn mất chức năng, phải trợ thở bằng “máy tim phổi nhân tạo” -ECMO.

Trong suốt 63 ngày điều trị tới nay, trong đó có 47 ngày sống bằng máy với 20 ngày sau cùng phải mở khí quản (đục lỗ xuyên qua cổ đi thẳng vào khí quản của bệnh nhân để giảm bớt khoảng chết, làm tăng hiệu suất thông khí), bệnh nhân đã trải qua thêm nhiều biến chứng ngặt nghèo của Covid-19, từ rối loạn đông máu (sau đó còn mắc cả bệnh do tai biến do thuốc điều trị rối loạn đông máu) cho đến bão cytokine- một biến chứng nặng do cơ thể đáp ứng miễn dịch quá mức, gây tổn thương đa phủ tạng.

Đặc biệt là hai phổi của bệnh nhân càng ngày càng mất chức năng và đông đặc dần. Lần chụp CT phổi ngày 12/5/20 cho thấy tình trạng xơ hóa đông đặc toàn bộ hai phổi, chỉ khoảng 10% vùng phổi còn hoạt động, bệnh nhân sẽ tử vong nếu rời máy. Ngày 18/5/20, CT lại, cho thấy phục hồi 10-20%. Ngày 19/5/2020, sau tổng cộng 63 ngày điều trị, với 5 lần xét nghiệm lại trong vòng 10 ngày, Bộ Y tế khẳng định “Bệnh nhân 91” đã được điều trị hết virus SARS-CoV-2. Ông Lương Ngọc Khuê, Cục trưởng Quản lý Khám, Chữa bệnh Bộ Y tế nhấn mạnh “Hiện có thể khẳng định bệnh nhân đã được điều trị hết nCoV”. Nhận định này cũng được Hội đồng Chuyên môn thống nhất trong buổi hội chẩn toàn quốc về BN91 này [14].

Hiện bệnh nhân vẫn còn tình trạng nhiễm trùng màng phổi, nên chưa thể ghép phổi và cần tiếp tục điều trị nội khoa để hạn chế tình trạng nhiễm trùng. Thế nhưng, Bệnh viện Nhiệt đới TP HCM đã đươc ông Khuê xác nhận là “đã hoàn thành sứ mệnh”. Hội đồng chuyên môn thống nhất chuyển bệnh nhân sang Trung tâm Điều trị Chuyên sâu về Hồi sức Tích cực tại Bệnh viện Chợ Rẫy để tiếp tục điều trị.

Hướng kế tới là hoặc chỉ ghép phổi hoặc phải ghép đa tạng nếu có bị suy mất chức năng.

Như vậy là từ một trang nam tử hào hoa, khỏe mạnh, có thể điều khiển đại bàng sắt vùng vẫy giữa bầu trời bao la, chỉ sau hai tháng, anh đã bị con virus bé nhỏ tai quái làm “gãy cánh thiên thần”, trở thành một người đang đối diện với tử thần hoặc là một phế nhân nặng vĩnh viễn nếu không có một phép màu!

Các kịch bản nào có thể xảy ra cho tính mạng của “Bệnh nhân 91” sắp tới?

KỊCH BẢN THỨ NHẤT:

Nếu phải mệnh hệ gì, BN91 không qua khỏi khi chưa kịp ghép phổi, thì Covid-19 là Nguyên nhân chính gây tử vong, điều này khỏi bàn cãi. Hồ sơ tử vong trong mục Nguyên nhân tử vong (Phần 1) của Giấy chứng tử Y khoa cần phải được ghi là: [15]

1a- Hội Chứng Suy chức năng Phổi Nguy kịch Cấp tính (Acute Respiratory Distress Syndrome, ARDS)

1b- Hội chứng Phản ứng Viêm Hệ thống (Systemic Inflammatory Response Syndrome, SIRS) [Cytokine storm syndrome được xếp vào nhóm này]; (Hội chứng rối loạn đông máu rải rác nội mạc, DIC), có nghĩa là tất cả các biến chứng từ SIRS nếu có thì thêm kèm vào mục này

1c- Covid-19

Như vậy Covid-19 là nguyên nhân chính gây tử vong

KỊCH BẢN THỨ HAI:

BN91 đủ điều kiện để ghép phổi, và được ghép rồi chẳng may không qua khỏi do tai biến sau ghép phổi như phản ứng thải ghép, nhiễm trùng, suy tạng khác, thì Covid-19 cũng phải là Nguyên nhân chính gây tử vong [16]. Thí dụ:

1a- Hội chứng loại thải ghép

1b- Ghép phổi

1c- Hội Chứng Suy chức năng Phổi Nguy kịch Cấp tính (Acute Respiratory Distress Syndrome, ARDS)

1d- Hội chứng Phản ứng Viêm Hệ thống (Systemic Inflammatory Response Syndrome, SIRS) [Cytokine storm syndrome được xếp vào nhóm này]; (Hội chứng rối loạn đông máu rải rác nội mạc, DIC), có nghĩa là tất cả các biến chứng từ SIRS nếu có thì thêm kèm vào mục này

1f- Covid-19

Khi đó Covid-19 vẫn được coi là Nguyên nhân chính dẫn đến một hệ lụy kéo theo rồi đưa đến tử vong

KỊCH BẢN THỨ BA:

Bệnh nhân được ghép phổi ổn định, khỏi và được xuất viện rồi trở về lại cuộc sống (tuy không phải hoàn toàn bình thường). Đến một thời gian, bệnh nhân qua đời vì một lý do nào khác, thì Covid-19 vẫn phải được xếp vào hàng cuối của phần Nguyên nhân gây tử vong, khi đó Covid-19 được coi là underlying cause (Nguyên nhân sâu xa) [16].

Và tình trạng béo phì của bệnh nhân này không có đóng vai trò gì trong nguyên nhân tử vong hay yếu tố góp phần làm nặng thêm tình trạng bệnh nhân, cho nên không ghi vào giấy chứng tử y khoa nếu xảy ra.

Nói tóm lại, Covid-19 sẽ mãi mãi gắn liền với số phận của “Bệnh nhân 91” cho đến cuối đời và nó luôn là Nguyên nhân gây tử vong.Và phải được ghi rõ ràng như vậy khi bệnh nhân qua đời bất luận vì một nguyên nhân nào khác.

Và như vậy, mong muốn cũng như nỗ lực của Bộ Y tế Việt Nam để đưa BN91 ra khỏi danh sách tử vong vì Covid-19 sẽ không bao giờ trở thành hiện thực.

Covid-19 “Em sẽ sống bên anh trọn đời, thiên thần gãy cánh của em ạ!”

_____

[1] https://vtc.vn/an-ninh-hinh-su/benh-nhan-17-vua-xuat-vien-doi-mat-voi-muc-phat-nao-ar536982.html
[2] https://plo.vn/dich-covid-19/o-dich-o-quan-bar-buddha-do-lay-lan-tu-benh-nhan-91-va-158-903752.html
[3] https://vnexpress.net/benh-nhan-phi-cong-khong-co-nguoi-than-4099964.html
[4] https://vnexpress.net/63-ngay-dieu-tri-benh-nhan-phi-cong-anh-4101049.html
[5] https://www.theguardian.com/world/2020/may/08/british-covid-19-patient-in-vietnam-could-have-lung-transplant
[6] https://www.nytimes.com/reuters/2020/05/14/world/asia/14reuters-health-coronavirus-vietnam-pilot.html
[7] https://www.reuters.com/article/us-health-coronavirus-vietnam-pilot/vietnam-determined-to-save-british-pilot-avoid-its-first-covid-19-death-idUSKBN22Q0V3
[8] https://www.telegraph.co.uk/news/2020/05/14/vietnam-tries-save-british-coronavirus-patient-avoid-first-pandemic/
[9] https://www.thecourier.com.au/story/6759003/uk-patient-to-get-vietnam-lung-transplant/
[10] https://vnexpress.net/benh-nhan-phi-cong-duoc-chi-dinh-ghep-phoi-4098537.html
[11] https://nld.com.vn/suc-khoe/huy-dong-toan-luc-con-nuoc-con-tat-de-cuu-phi-cong-nguoi-anh-mac-covid-19-20200408070058777.htm
[12] https://vnexpress.net/bao-nuoc-ngoai-viet-ve-no-luc-cuu-benh-nhan-91-4100127.html
[13] https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/obesity-and-overweight
[14] https://vnexpress.net/benh-nhan-phi-cong-anh-het-ncov-4102113.html
[15] https://www.cdc.gov/nchs/data/nvss/vsrg/vsrg03-508.pdf
[16] Bất kỳ một bệnh nhân nào tử vong mà có xác định là nhiễm Covid-19 thì cần phải được ghi vào mục NGUYÊN NHÂN TỬ VONG, dù rằng đó là nguyên nhân, hay chỉ là nghi ngờ, THẬM CHÍ chỉ là yếu tố góp phần gây tử vong. (“COVID-19 should be reported on the death certificate for all decedents where the disease caused or is assumed to have caused or contributed to the death.”) Có nghĩa là Covid-19 sẽ phải được ghi vào Phần 1 của tờ chứng tử. https://www.abs.gov.au/ausstats/abs@.nsf/mf/1205.0.55.001?OpenDocument — https://www.cpsbc.ca/for-physicians/college-connector/2020-V08-02/04